焼津市　インフルエンザ予防接種費用助成　申請書

焼津市　接種費用助成　申請書ダウンロードページ

焼津市の中学生以下の方が1,000円の助成の対象となります。
助成を受けるためには、用紙への記載が必要です。
助成を受ける方は、必ず下記より用紙をダウウンロードして、ご記入の上、接種日当日お持ちください。
※ダウンロードが難しい方は、接種前に申請書を受付まで取りに来てください。